Проявления макулярного отека сечатки и способы его лечения


Макулярный отек наблюдается при отложении жидкости и белков в макуле, что приводит к утолщению и отеку, искажающему центральное зрение. Это заболевание зачастую является следствием диабетической ретинопатии, окклюзии сосудов, постхирургических осложнений и увеита.

Патофизиологический механизм заключается в нарушении гематоретинального барьера, который в норме предотвращает проникновение воды в сетчатку. Это приводит к накоплению жидкости в сетчатке.

Механизм заболевания

Проявления макулярного отека и способы его лечения

Центральную роль играет воспалительный процесс и проницаемость сосудов. Различные механизмы, усложняемые ишемическими заболеваниями, взаимодействует сложным образом. Ключевыми факторами являются ангиотензин II, простагландин и фактор роста эндотелия сосудов.

Накопление жидкости в макуле изменяет функционирование клеток сетчатки, а также провоцирует воспалительный восстановительный процесс. Сложность макулярного отека определяется следующими факторами:

  • охват отека;
  • распределение отека по макулярной поверхности (сконцентрированный или диффузный);
  • вовлечение центральной ямки;
  • изменения гематоретинального барьера и интраретинальные кисты;
  • признаки ишемии;
  • увеличение толщины сетчатки и образование кист;
  • длительность заболевания.

В зависимости от сопутствующей патофизиологии и структурных изменений макулярный отек обычно разделяют на три типа.

Кистозный макулярный отек, при котором происходит накопление жидкости в кистообразных полостях плексиформного слоя. Это патологическое состояние является конечным результатом многих интраокулярных заболеваний.

Диабетический макулярный отек вызывается нарушением проницаемости сосудов сетчатки. Эта форма отека макулы может также приводить к кистозному отеку.

Макулярный отек, связанный с возрастной дегенерацией сетчатки. Эта форма отека тоже может приводить к кистозной форме отека.

Диагностика

Обычно отек макулы диагностируется при помощи щелевой лампы:

  • посредством щелевой лампы, клинически значимый фовеальный отек и утолщение диагностируется по факту отсутствия фовеального рефлекса;
  • в случае диабетического макулярного отека может наблюдаться утолщение макулы, иногда сопровождающееся наличием твердого экссудата, состоящего из липопротеинов;
  • клинически значительный отёк макулы.

Для подтверждения диагноза зачастую используется оптическая когерентная томография. Она представляет собой безболезненную оптическую диагностику, при которой пациенту лишь нужно смотреть внутрь томографа определенное время.

Данный метод обследования полезен как для подтверждения диагноза, так и для мониторинга динамики. Для дальнейшего уточнения диагноза и сопровождения лечения может потребоваться флуоресцентная ангиография.

Способы лечения

Способы лечения отека

Лечение макулярного отека зависит от этиологии и тяжести заболевания. Во многих случаях возможно лечение отека макулы, сфокусированное на патологическом состоянии (например, кистозный макулярный отек, сопровождающий ретинит, вызванный цитомегаловирусом, лечится при помощи антивирусных препаратов, контролирующих ретинит).

Способы лечения кистозного макулярного отека

Нестероидные противовоспалительные лекарства — применение индометацина снижает продукцию простагландинов. Кеторолак 0,5%, индометацин 1% и диклофенак 1% используются после операции для лечения афакического глаза и других патологических состояний, сопровождающихся воспалением.

Кортикостероиды — ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов. Стероиды, особенно интравитреальный триамцинолон, помогают при макулярных отеках, связанных с увеитом. Побочным эффектом от инъекций стероидов является формирование глаукомы и катаракты.

В случаях, когда невозможно или неэффективно лечение лазером, могут использоваться интравитреальные имплантаты, содержащие дексаметазон.

Это позволяет подавить воспаление в глазе за счет снижения отека и отложений фибрина, уменьшения капиллярной утечки, а также посредством высвобождения простагландинов и т. д. Это лечение эффективно, но длительность улучшения обычно ограничена 2–3 месяцами, после чего требуется повторить лечение.

Ингибиторы карбоангидразы — изменяют системы ионного транспорта в эпителиальных пигментных клетках, выводят жидкость из внутриклеточных пространств.

Лазерная фотокоагуляция — используется для коагуляции клеток самой сетчатки и ее эпителиальных пигментных клеток.

Препараты, подавляющие фактор роста эндотелия сосудов — ранибизумаб, бевацизумаб снижают проницаемость сосудов, вызванную нарушениями в эндотелиальных клетках.

Хирургическое вмешательство — витрэктомия. Побочными эффектами витрэктомии являются катаракта, отслоение сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело и повышение внутриглазного давления.

Способы лечения диабетического макулярного отека

При лечении этой формы макулярного отека используется интравитреальная фармакотерапия, как замена лазерной фотокоагуляции.

Интравитреальный флуоцинолон одобрен к использованию в Великобритания и ЕС. Ранибизумаб был одобрен к использованию в США для лечения этой формы макулярного отека. Успехи в лечении привели к изменению целей лечения с предотвращения потери зрения на восстановление зрения.

Будущая практика будет использовать комбинацию лечения препаратами, подавляющими фактор роста эндотелия сосудов, лечения кортикостероидами и лазерного метода, чтобы адекватно реагировать на многофакторную природу этого заболевания.

Прогноз

Кистозный макулярный отек

Кистозный макулярный отек — зависит от этиологии, но в неосложненных случаях восстановление спустя несколько месяцев обычно хорошее. В сложных случаях кистозный отек может приводить к ощутимому снижению зрения.

В случаях, когда имели место необратимые процессы (например, окклюзия центральной вены) шансы на восстановление зрения могут быть очень малы или отсутствовать. При наличии воспалительного процесса, его продолжительность и интенсивность определяет окончательный исход.

Диабетический отек макулы — восстановление зрительных функций происходит редко в случае ухудшения центрального зрения. Традиционно терапия фокусировалась на предотвращении ухудшения зрения. С внедрением комбинированных способов в лечение ситуация начинает меняться.

Экссудативная форма макулярного отека, связанного с возрастной дегенерацией сетчатки — лечение таких пациентов наиболее проблематично. В большинстве таких случаев снижение зрения быстрое и необратимое. Однако периферическое зрение сохраняется при условии отсутствия соответствующих сопутствующих заболеваний.

Профилактика

Предоперационные нестероидные противовоспалительные препараты в некоторых случаях предписываются пациентам с повышенным риском при удалении катаракты в целях минимизации негативных последствий.

Развитие ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных диабетом может быть замедлено посредством качественного контроля за уровнем сахара и холестерина, а также за кровяным давлением.

Развитие таких патологий у этой группы больных может быть остановлено посредством лазерной терапии. Регулярное обследование обеспечит мониторинг заболевания и своевременное принятие мер по лечению.

Пациентам с возрастными нарушениями в сетчатке зачастую предписывается обследование при помощи сетки Амслера, чтобы выявить развитие патологии на ранней стадии.

Рекомендуем почитать: